İnfertllite 

İnfertilitede Basamak Tedavisi

 18 Aralık 2013
En az 1 yıl korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması infertilite olarak tanımlanabilir.

İnfertilitede Basamak Tedavisi

En az 1 yıl korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması infertilite olarak tanımlanabilir. Toplumumuzda %10-15 sıklığında görülen infertilite bir hastalık olarak kabul edilmelidir. Hastalıkların tedavisinde kullanılan yaklaşımların bir çoğu aslında infertilite tedavisi için de geçerlidir. Tedavi planına geçmeden önce bu hastalığın nedeni, ciddiyeti ve alternatif tedavi seçenekleri belirlenmelidir.

Günlük pratikte -hangi sosyokültürel düzeyde olursa olsun, ne kadar çok test yapılmış olursa olsun- ofisinize gelen infertil bir çiftin belki de en önemli sorunu neden bebek sahibi olamadıkları konusunda aslında tam bir fikirleri olmadığıdır. Çoğunlukla yabancı oldukları terimleri aslında anlamadıkları, anlasalar da bu durumda nedenden ziyade çözümle ilgilendikleri bir gerçektir. Çözüme yani bebeğe gidecek en hızlı yolu sorgulamaktadırlar.

İnfertilite süresi uzadıkça, yapılan test ve tedavilerin listesi uzadıkça olumsuzluk beklentisi ve dolayısıyla stres giderek artar.

Tedavinin belki de en önemli bölümü infertil çiftin bilinçlendirilmesi, bilgilendirilmesidir. Hangi testlerin yapılmasının gerektiği, bu testlerin sonuçlarının nasıl değerlendirileceği ve bulgulara göre bir sonraki adımda ne tür önlemler alınabileceği anlatılmalıdır.

İnfertilitede yaş faktörünün önemi, eşlik eden hastalıkların doğurganlık kapasitesi üzerine etkileri, hormonal bazı bozuklukların yol açtığı sorunlar açıklanmalıdır. Günümüzde kariyer ve eğitim gibi nedenlerle anne olma yaşını 30’lu yaşlardan sonraya erteleyen kadın nüfusu bizim ülkemizde de toplumun önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Doğurganlık kapasitesinin yaşla birlikte azaldığı bilimsel bir gerçektir.

Dikkatli alınmış bir öykü ve sistemlerin gözden geçirilmesi, bazı tıbbi bilgilere ulaşmamızı sağlayabilir. Daha önce geçirilmiş hastalıklar, ameliyatlar, geçmişte kullanılmış uzun süreli ilaç tedavileri ve sigara, alkol gibi alışkanlıklar sorgulanmalıdır.

Çiftlerin önemli bir kısmı, tıbbi öykülerindeki bazı detayları önemsiz buldukları veya çekindikleri için ifade etmeyebilirler.

İnfertilitede basamak tedavisi kavramı, çiftlerin ihtiyaçlarına ve özelliklerine göre tedavi planlaması anlamına gelmektedir.  

Herhangi bir cinsel işlev bozukluğu yaşamayan, adetleri düzenli olan, tıbbi öyküsünde risk faktörü taşımayan ve ileri yaşta olmayan bir çift, daha önce yapılan tedaviler de dikkate alınarak mümkün olan en alt basamak tedaviye yönlendirilir.

Kadın faktörünün sorgulanmasında adetin 2./3. günü ultrasonografi, hormon profili ve ultrason ile follikül (yumurtlama) takibi ilk adımlardır. Meme muayenesi ve smear ihmal edilmemelidir. Postkoital test (ilişki sonrası testi), herhangi bir risk faktörü olmayan çiftlerde yapılabilir. Postkoital test geçmişteki güncelliğini yitirse de, yumurtlama takibi sırasında doğru zamanlama ile önemli bilgiler verebilen bir birinci basamak test olarak görülmelidir. Sperm analizinin hemen yapılmayacağı çiftlerde değerli bir test olabilir.

Eğer tüm bu testler normal ise ve yumurtlama takibine rağmen bu çiftte gebeliğe ulaşılamıyorsa bir sonraki basamağa geçilir. Adetin 7.-10. günlerinde HSG çekilerek tüplerin açık olup olmadığı, uterin kavitenin (rahim iç boşluğunun) sağlıklı olup olmadığı gerekirse Ofis Histeroskopi eşliğinde de değerlendirilebilir. Son yıllarda pratik olarak olarak uygulanabilen SİS (rahim içine serum verilerek yapılan ultrason) yöntemi de infertilite tanısal yaklaşımlarında ilk sırada yer almaktadır.

Sperm analizi, 3-4 günlük cinsel perhizi takiben yapılmalıdır. Sperm sayı, hareket ve şekil özelliklerinin yanı sıra, semen hacmi, enfeksiyon varlığı ve likefaksiyon süresi de dikkate alınmalıdır. Erkek faktörünün değerlendirilmesinde cinsel işlev bozuklukları sorgulanmalı, sperm analizi ile ilgili sorunlarda üroloji/ androloji konsültasyonu ile tedavi planı belirlenmelidir.

Aslında yukarıda anlatılan testlerin tümü (hormon profili, ultrason ile follikül takibi, smear, HSG, ofis histeroskopi, Postkoital test ve sperm analizi) tek bir adet döneminde yapılabilir. Doğru planlama ile bir adet siklusu sonunda infertil çiftin infertilite nedenine ilişkin ipuçları netleştirilebilir. Bu testlerin herhangi birisinde tespit edilen sorunlara odaklı tedavi planına geçilebilir. Tabii ki tespit edilen sorunun ne olduğu ve hangi ciddiyette olduğu dikkate alınmalıdır.

Tedavinin 1. basamağı öykü, bilgilendirme ve bilinçlendirme olarak görülmelidir. Gerekli testlerin doğru zaman ve şekilde yapılıp yapılmadığının gözden geçirilmesi ve muayene, tedavinin ikinci basamağına sağlam bir temel oluşturur.

Herhangi bir neden saptanamayan %10-15 kadar infertil çiftte (açıklanamayan infertilite) tedavinin bir sonraki basamağı, ovulasyon indüksiyonu ve follikül takibi ile 2 ya da 3 ay coit takvimi uygulanmasıdır. Yumurtlamayı uyaran bazı ilaçlar kullanarak transvajinal ultrason ile adet döneminin belli günlerinde follikül (yumurtlama kisti) çapı ölçülür. Follikül 18-20mm çapa ulaştığında belirli günlerde (genellikle 36 saat sonra ve gün aşırı) ilişki olması tavsiye edilir. Bu şekilde çiftlerin yaklaşık %30’ unda gebeliğe ulaşılabilir. Bu basamakta 2-3 ay sonunda gebeliğe ulaşılamadıysa bir sonraki basamak ovulasyon indüksiyonunun gonadotropin adı verilen iğnelerle  sağlanmasıdır. Yine 2-3 ay bu tedavi sürmelidir.

Ovulasyon indüksiyonu da bizzat bir test olarak görülmelidir. Kadının bu tedaviye verdiği yanıt gelecekteki tedaviler için yol gösterici olabileceğinden, sistematik olarak kayıt edilmelidir.

İlk 3 basamakta başarı sağlanamayan çiftlerde artık yardımla üreme tekniklerine başvurulmalıdır. Öncelikle intrauterin inseminasyon (IUI) yani aşılama tedavisi önerilir. Aşılamanın kaç kez yapılması gerektiği tartışmalıdır. Ancak maliyet analizlerine ve kümülatif gebelik oranlarına bakıldığında, 3-4 defadan daha fazla sayıda aşılama yararlı görülmemektedir. Bu basamakların tümüne rağmen gebeliğe ulaşamamış çiftlere son basamak tedavi olarak tüp bebek (IVF) önerilmektedir.

İnfertilitede basamak tedavisi, çiftin yaşı, infertilite süresi ve önceki tedavileri dikkate alınarak planlanmalıdır.

Testler sırasında fertilite potansiyelinde (yani doğurganlık kapasitesinde) azalma  saptanan çiftlerde tedavi basamakları daha hızlı bir planda çiftin ihtiyaçlarına göre değiştirilebilir. Özellikle over rezervi azalmış kadınlarda, yaş ileri olmasa da tedavi basamaklarında vakit kaybına karşı dikkatli olunmalıdır.

Unutmayalım ki, klasik tedavilerle çiftlerin %50’sinde gebeliğe ulaşılabilecektir. Çiftlerin diğer %50’sinde tedavi başarısını belirleyen en önemli faktör doğru planlama ve detayların gözden geçirilmesidir.

Günümüzde yardımla üreme tekniklerinin giderek daha yaygın kullanılır hale gelmesi tüm tetkikleri normal olsa da infertil çiftlerde bugün ki teknoloji ile açıklanamayan bazı faktörlerin neden olarak karşımıza çıkmasını sağlamaktadır. Açıklanamayan infertil çiftlere uygulanan IVF sikluslarında, oosit (yumurta) kalitesinin beklenenden daha kötü olduğu, fertilizasyon (döllenme) oranının düşük olduğu ve embriyo gelişim basamaklarında bazı sorunlarla karşılaşılabildiği dikkat çekmektedir.

Yine de, başarısız IVF denemelerinden sonraki 2 yılda kümülatif gebelik oranlarının bile %20 olduğu unutulmamalıdır. Bir çift gebeliğe ulaşma yollarını doktoru ile tartışırken, hangi basamak tedavi ile hangi oranda gebelik şansı olacağını sorgulamaktadır. İyi bilgilendirilmiş bir çift, başarısız bir tedavi dönemi sonrası,  sırada hangi basamak tedavinin yer aldığını yorumlamakta daha iyi bir motivasyon ve adaptasyon gösterebilirken önemli bir negatif etken olan stres faktörü azaltılabilir.

İLGİLİ YAZILAR

Nilay ve Osman Tosun çiftiinin Deniz\'e kavuşm
Elven ve Erkan çifti ve ikizlerinin öyküsü...
-196 °C\'dan Hayata Merhaba
Tüp Bebek Laboratuvarından Merak Ettikleriniz