Tüp Bebek 

Tüp Bebek Tedavisinde Süreç

 26 Haziran 2018

A) ÖN DEĞERLENDİRME

İRENBE aynı zamanda bir 'Kadın Sağlığı Merkezi'dir. Kliniğimize başvuran her kadın genel ve jinekolojik durumu açısından da değerlendirilir. Kişiye özgü bilgilere göre tam kan sayımı, kan grubu, açlık kan şekeri, lipid profili, bazı vitaminlerin kan düzeyi, tiroid fonksiyon testleri, rahim ağzı sürüntü değerlendirilmesi (pap smear), meme muayenesi - ultrasonografi ve mamograi yapılmaktadır. Bilinen hastalıklarınıza yönelik olarak gerekli konsültasyonlar da istenir. Adet döneminin genellikle 2. veya 3.günü yapılan muayene ile yumurtalık rezerviniz ve olası jinekolojik problemleriniz araştırılır. Gerekirse bazı hormon tetkikleri istenebilir. Adet dönemi bittikten hemen sonra rahim boşluğu ve tüplerin duru¬munu belirlemeye yönelik rahim filmi istenebilir. Erkek hasta ise 3-5 günlük cinsel perhizle sperm örneği verir. Sperm analizi problemli çıkan hastalarda 2-3 hafta arayla yeni bir örnek, gerekirse Ürolojik muayene, hormon analizi, genetik analiz istenebilir.

Muayene ve tetkikler ile saptanan sorunlara yönelik olarak anestezi altında histeroskopi (rahim içi boşluğunun kamera ile gözlenmesi), laparoskopi (karın iç boşluğunun kamera ile değerlendirilmesi, gerekli müda¬halenin yapılması=kapalı ameliyat) yapılması gerelebilir.

Başvuran çiftlerde eğer mevcut ise sağlık problemlerinin (şeker hastalığı, guatr, kansızlık, kalp hastalığı) düzeltilm¬esi, vücut kitle endeksleri fazla olan hastaların kilo vermesi, sigara içiminin bırakılması tedavi başlamadan yapılması gereken yaklaşımlar olabilir. Gerekli görüldüğü takdirde eksik vitamin ve antioksidan ilaçların takviyesi de yapılabilir.

Yumurtalık Rezervi Nedir?

Her kadın dünyaya geldiğinde belirli sayıda yumurta hücresi ile doğar. Anne karnında iken bir kız çocuğunda, gebeliğin 20. haftasında 7 milyon civarında olan yumurta sayısı, bu haftadan itibaren giderek azalmakta, doğumda 2 milyon ve ergenlik döneminde 400 bine kadar düşmektedir. Normalde yok olmaya programlı bu hücreler her ay adet kanamasının ilk 5 günü seçilir ve genellikle bir veya iki tanesi olgunlaştırılır. Bir kadın tüm üreme çağı boyunca yumurtalarının yaklaşık 400 tanesini yumurtlayabilmektedir. Yumurtalık yaşı her zaman beden yaşı ile paralel gitmez. Her ne kadar 35 yaşından itibaren yumurtalık rezervindeki azalma daha belirgin hale gelse de bazı kadınlarda bu azalma son derece hızlı ve/veya erken seyredebilir. Genetik faktörler, sigara içme, kalitesiz yaşam koşulları, yumurtalığa yapılan cerrahiler, çikolata kistlerinin (endometrioma) varlığı kemoterapotik ajanlar, radyasyon da yumurta sayısını olumsuz etkileyebilmek¬tedir. Hikâyelerinde bunlar olan hastalar daha erken değerlendirilmelidirler.

Yumurta rezervini değerlendirmede kullanılan bir çok yöntem AFC (ultrasonografik olarak adetliyken mevcut yumurta keseciklerinin sayısı) FSH-ESTRADİOL, AMH) tedaviye olan yanıtınızı belirlemekle beraber gebelik oranınızı her zaman net olarak göstermeyebilir.

B) TEDAVİYE BAŞLAMA

Tüp bebek tedavisinde sebep erkek faktörü olsa da kadın tedavi görmektedir. Tedavinin verimli olması için yeterli ve kaliteli yumurta ve sperm elde edilmesi esastır. Bu anlamda uygulanan birçok yumurta uyarılma protokolü mevcuttur. Bu tedavilerden hangisinin uygun olduğuna kişisel veriler (yaş, yumurta sayısı, vücut kitle endeksi, sigara içimi, işlem özelliği-pgd vs) ışığında karar verilir.

Bu anlamda uygulanan tedaviler ve ilaçlar şöyledir;

1)  Uzun protokol

Genellikle yumurta rezervi yeterli hastalarda tedaviye başlanacak aydan bir önceki âdetin 21. günü başlar. Öncesinde doğum kontrol hapı da verilebilir. GnRH-analogları belirli dozlarda yapılarak vücudunuzun kendi kontrol sistemi baskılanır. Amaç yumurtalıklarınızın kontrolümüz dışında çalışmasını önlemektir. Bu ilaçlar yumurta toplanana kadar devam edilir. Adet olunca size uygun ayarlanan yumurta uyarıcı ilaçlar 10-12 gün süreyle yapılır.

2)  Kısa protokol (antagonist)

Adet kanamasının 2. veya 3.günü muayene sonrası yumurta uyarıcı ilaçlar başlanır. Tedaviye olan yanıtınıza göre tedavinin belirli günlerine yumurtalarınızın kendi halinde çatlamaması için GnRH-antagonist ilaçlar ilave edilir. Bu tedavi her hasta grubuna uygulanabildiği gibi daha çok yumurtalık rezervi az hastalarda uygulanır.

3)  Co-flare ve mikrodoz protokol

Bu tedavi daha çok yumurta rezervi azalmış hastalarda uygulanır. Co-fare protokolde tedavi âdetin 1 veya 2. günü GnRH agonisti başlanması ve ilerleyen günlerde yumurta uyarıcı ilaçların ilave edilmesi ile uygulanır.

4)  Co-fare ve antagonist protokolün beraber uygulandığı modifiye protokol (ultrashort agonist +antagonist protokol)

5)  Antagonist protokolde Klomifen sitrat veya letrozol

6)  Ardışık uyarma

Aynı siklus içinde iki kez uyarma (bu şekilde uygulama yumurta rezervi düşük olgularda fayda sağlamaktadır.)

C)  TEDAVİNİN SÜRDÜRÜLMESİ

Uygun protokolün seçimi sonrası 10-12 gün süren takip dönemi başlar. Bu dönemde 3-4 kez kliniğe gelinerek ultrasonografik muayene ve gerekirse hormon analizi (estradiol, LH, progesteron) yapılarak tedaviye olan cevabınız kontrol edilir. Elde edilen sonuçlara göre ilaç ilavesi veya azaltılması yapılır. FOLLİKÜL adı verilen içi yumurta hücresi içeren sıvı dolu keseciklerin büyüklüğü yaklaşık 18 mm devam eder.

Bu aşamada tedavinin titizlikle sürdürülmesi çok önemlidir.

D)  FİNAL AŞAMASI (YUMURTA OLGUNLAŞTI Rl LMASI VEYA ÇATLATMA)

Folliküllerinizin büyüklüğü yaklaşık 18 mm'e ulaşınca uygun iğneler uygulanarak yumurtalarınızın olgunlaşması ve kolayca alınabilen hale getirilmesi sağlanır, ilaç uygulandıktan 34-36 saat sonra yumurta toplanması işlemi anestezi altında ve ultrason eşliğinde vajinal yoldan yapılır.

LABORATUVAR AŞAMASI

Yumurtalar elde edildikten sonra 3-4 saat özel hazırlanmış inkübatör adı verilen cihazlarda bekletilir. Bunu takiben etraflarındaki destek hücre yığınından (Cumulus ooforus-granüloza hücreleri) arındırma işlemi yapılır. Mikroskop altında yapılan inceleme sonrası olgun olup olmadığı belirlenir. Sperm sayısı 15 milyon ve üzeri, hareketliliği yeterli (% 40 ve üzeri), morfolojisi normal olan hastalarda klasik yöntem denilen her bir yumurta hücresinin etrafına 100 bin sperm olacak şekilde yapılan konvansiyonel yöntem uygulanabilir. Dünya genelindeki iyi klinikler uygun olan hastalarının % 25 ine bu yöntemi uygulamaktadırlar. Mikroenjeksiyonda ise her bir yumurta hücresine 1 sperm enjekte edilir. Bu yöntem genel olarak yumurta rezervi azalmış, az sayıda yumurta elde edilen, sperm sayısı az olan veya cerrahi yöntem ile sperm elde edilen hasta gruplarında uygulanmakla beraber diğer hasta gruplarında da uygulanabilmektedir. Mikroenjeksiyon yönteminde döllenme oranı %70-80 civarındadır.

Döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediği genellikle döllenme işleminden 16-17 saat sonra kontrol edilir (bir sonraki günün sabahı). Döllenme olmuş ise bölünme kontrolleri yapılır (KLİVAJ DÖNEMİ). Video takibindeki embriyolarda ise bu süreçler tamamen inkübatör içi otomatik olarak yapılmaktadır. Anne rahmine dönünceye kadar döllenmiş yumurtalar(embriyolar) anne rahmini taklit eden özel sıvılarda ve özel ortamlarda (inkübatör=ısısı ve gaz özelliği ayarlanmış cihazlar) bekletilir.