Gebelik & Doğum 

Gebelik ve Diyabet

 24 Aralık 2013

İnsülinin diyabet tedavisinde kullanılmaya başlanmasından önce, diyabetli bir kadın nadiren gebe kalabilirdi. Fertilite (doğurganlık) oranı ancak %2-5 idi. Modern diyabet tedavisi altında fertilite, normal bir kadın fertilitesi düzeyine ulaşmış bulunmaktadır.

Gebelikte Diyabet (DİYABET= Diabetes Mellitus) günümüzde %3-5 oranında görülmektedir. İleri yaştaki gebelerde rastlanma riski daha fazladır.

Diyabetik gebeler, anne ve çocuk sağlığı yönünden tehlikeli komplikasyonlara aday vakalardır.

Diyabetin ortaya çıkısı 3 dönemden geçer:

 

PRE-DİYABET:Ailelerinde diyabetliler vardır. Önceden iri çocuk doğurmuştur. Klinik ve biyokimyasal incelemeler normaldir.  Giderek  açık  diyabete  dönüşme  şansları  vardır.                             

LATENT DİYABET:Vücut gebelik gibi bir stresle karşılaştığında glikoz metabolizmasında sapmalar oluşur. Gebelikte ortaya çıkan diyabet doğumdan sonra tekrar normale dönmekle birlikte bunların %60'ında ileri yaşlarda diyabet ortaya çıkabilir. 

AÇIK DİABET:Gebelikten önce de diyabet vardır. Gebelikte ve özellikle 28. haftadan sonra diyabetin klinik semptomları ağırlaşır. Şeker hastalığına bağlı gebenin vücudunda herhangi bir hasar ortaya çıkmışsa, özellikle diyabete bağlı damar tutulumu varsa, gebelik büyük ölçüde komplikasyona adaydır.

Normal gebelikte açlık kan şekeri gebe olmayanlara göre daha düşüktür. Yemekten sonra glikoz düzeyleri daha uzun süre yüksek kalır. Glikoz sürekli kolaylaştırılmış diffüzyon ile plasentadan  fetüse  geçtiği  için annenin açlık  kan  şekeri  değerleri  düşük seyreder. Gebelik hormonlarının etkisi ile mide barsak sistemi yavaş boşaldığından yemek sonrası kan şekeri seviyelerinin yükselmesi gecikmiş ve uzamıştır. Ayrıca birinci trimester sonundan itibaren gebeliğe bağlı hormonal değişiklikler sonucu vücutta kan şekeri seviyelerini düzenleyen ana hormon olan insüline karşı bir direnç gelişir. Bu direnç artışında gebelikte yüksek miktarda salgılanan östrojen, progesteron, kortizol, prolaktin, büyüme hormonu ve HPL (Human  Plasental  Laktojen) rol oynar.

Diyabetik bir gebede birçok maternal ve fetal sorun ortaya çıkabilir. Bunlar sırasıyla;

 

  • Anne ölümü:Çok nadirdir ve gebeliklerinde takibi ve dolayısıyla tedavisi yapılmamış gebelerde, genellikle serebro-vasküler olaylar, preeklampsi veya şeker koması nedeniyledir. 
  • İntrauterin fetal ölüm:Uzun süreli diyabeti olan ve göz, böbrek gibi organlarda diyabete bağlı damarsal hasar meydana gelmiş diyabetli gebelerde bu risk yüksektir.
  • Düsük(Abortus):İlk trimesterde kan şekeri kontrolü kötü olan annelerde veya diyabete bağlı damarsal değişiklikler oluşmuş gebeliklerde abortus sıklığı artar.
  • Polihidramniyosçocuğun içinde bulunduğu amniyon sıvısının fazla olmasıdır ve diyabetli gebelerde %20 oranında görülür. Polihidramniyos varsa bebek ölümü riski artar. (Prematüre doğum, malpozisyon, konjenital anomali riski artmıştır.)
  • Preeklampsi: Gebelikte tansiyon yüksekliği ile seyreden ciddi bir hastalıktır ve diyabetik gebelerde daha yüksek oranda görülür.
  • Ablasyo Plasentagörülme sıklığı artar.                                    
  • Konjenital anomaliler (Özellikle kalp anomalileri, sakral agenezis, trakeo-ösafageal fistül, kısa barsak sendromu) döllenmeden önce ve bunu takip eden 3-6 hafta süresince kan şekeri kontrolü iyi olmazsa konjenital anomali  sıklığı  3 kat artar.                        
  • Yenidoğan ölümü:Risk normalin 3 katı fazladır. Özellikle hyalen membran hastalığı (RDS=Respiratuar Distres Sendromu) nedeniyle ölüm sıktır.
  • Ölü doğum sıklığında artış olur. Nedeni plasentaya anne tarafından yeterli kan getirilememesidir.
  • Lohusalıkta süt kesilmesi daha sık görülür.                        
  • Annede idrar yolu infeksiyonları (piyelonefrit, nefropati)
  • Kandidiazis:Mantar enfeksiyonları sık görülür.

Yeni doğanda sık görülen hastalıklar: 

 

  • RDS: Surfaktan yapımının bebekteki aşırı insülin düzeyinden etkilenmesi nedeniyle, solunum sisteminin işlevsel gelişimi olumsuz yönde etkilenir.
  • Makrozomi: 4000 gram üzerinde bebek doğumu sıktır. Buna bağlı doğum komplikasyonlarında artış görülür (ağrı zaafı, bebek duruş/geliş anomalileri gibi).
  • Yenidoğan hipoglisemisi (Kan şekeri düşüklüğü)
  • Hiperbilirubinemi (Uzamış yenidoğan sarılığı)
  • Hipokalsemi (Kan kalsiyum düşüklüğü)

TANI

Diyabet geliştirme riski yüksek olan kadınlar, yani ailesinde diyabet öyküsü olanlar, özgeçmişinde nedeni bilinmeyen ölü doğum, 4000 gram üzerinde veya konjenital anomalili bebek doğumlarına rastlananlardan ilk görüşmede açlık kan şekeri istenmeli, gereğinde ileri tetkiklere geçilmelidir. Bütün gebe kadınlar ise 24-28. gebelik haftalarında diyabet açısından taranmalıdır.

Tarama testi:Anne adayına günün herhangi bir saatinde oral yolla 50 gr glikoz verilir. Bir saat sonra plazma kan şekeri ölçülür.

  • 140mg/dl altında ise normal kabul edilir.
  • 140mg/dl üzerinde ise 3 saatlik oral glikoz tolerans testi (OGTT)   uygulanır.
  • 200mg/dl üzerinde ise Gestasyonel Diyabet tanısı konur.

Tedavi ve izlem:

 

Hastaların çoğu sadece diyet ve egzersiz ile izlenir. Diyet 35 kcal/kg olarak  hesaplanır. Yaklaşık 500 kcal protein verilir. Geri kalan kalori yağ ve karbonhidrata eşit dağıtılır. Total kalori gereksiniminin %24'ü kahvaltıda, %30'u öğle  yemeğinde, %33'ü akşam yemeğinde, %13'ü ara öğünlerde alınmalıdır. Bu diyet ile glikoz düzeyleri normale indirilemezse insülin verilmelidir.

Gestasyonel diyabetlilerde tedavi ne olursa olsun haftada bir kez plazma glikoz değerlerine bakılmalıdır.

32. haftadan itibaren haftada bir antepartum monitörizasyon testleri (fetal iyilik testleri) yapılmalıdır.

Ultrasonografik ölçümlerle fetusun büyüklüğü, plasentanın durumu ve amniyon sıvısının miktarı değerlendirilir.

Glikoz düzeyleri ve antepartum fetal monitörizasyon testleri normal ise erken doğuma gerek yoktur. Diyabetik anne bebeklerinde akciğer gelişimi normale oranla daha geç olacağından doğum zamanı iyi ayarlanmalıdır.

Gestasyonel diyabetli doğumdan 6 hafta sonraki kontrole geldiğinde kalıcı diyabet yönünden incelenmelidir. Normalse yılda bir diyabet kontrolü önerilmelidir.