Gebelik & Doğum 

Gebelik ve Kan uyuşmazlığı (Rh uygunsuzluğu)

 24 Aralık 2013

Toplumumuzda en çok bilinen fakat “doğrunun” kavram kargaşası nedeniyle bilinme oranı kadar yüksek olmadığı bir olgudur. Herkesin kan uyuşmazlığından (Rh uyuşmazlığı) haberi vardır. Ama tanımlaması gerektiği zaman kendine göre yorum yapmaktadır.

Rh uygunsuzluğu, Rh- (Negatif) olan bir kadın, Rh+ (Pozitif) bir bebeğe sahip olduğunda ortaya çıkmaktadır. Bu basit tanımda görüldüğü gibi annenin Rh faktörünün mutlaka (-) olması gerekmektedir. Baba ise Rh (+) olmalıdır. Baba da Rh (-) ise çocuklar kesin Rh (-) olacağı için Rh kan uyuşmazlığı sorunu ortaya çıkmamaktadır. Kabaca bu tanımı yaptıktan sonra Rh faktörünü detaylandırarak inceleyelim.

Kan grupları temel olarak A ve B adı verilen iki grubun varlığı ya da yokluğuna göre belirlenir. Yalnızca A, yalnızca B, her ikisi birden veya hiç birinin varlığı şeklinde dört grup olasıdır (A, B, AB, O). Ardından Rh faktörünün varlığı ve yokluğuna göre de alt sınıflara ayrılır. İnsanların yaklaşık %85’ inde Rhesus faktörü mevcuttur ve Rh(+) olarak adlandırılır.

Rhesus faktörü 3 çift genden oluşmaktadır. Cc, Dd, Ee şeklinde gösterilebilir. Bunların en önemlisi D’dir. D’nin varlığı Rh(+), D’nin yokluğu Rh(-) oluşumu belirler. Kromozom çiftleri anne–babadan Mendel kanunlarına göre çocuğa geçerler. DD ise homozigot Rh(+), Dd ise heterozigot Rh(+), dd ise Rh(-)’liğinden söz edilir. Rh(-)’liği mutlaka homozigottur (dd). Baba Rh(+)’liği homozigot ise çocuklar mutlaka Rh(+) olurlar. Baba Rh(+)’liği heterozigot (Dd) ise %50 çocuk Rh(+), %50 Rh(-) çocuk olma şansı vardır.

Rh(-) bir annenin, Rh(+) bir çocuk eritrositi ile sensibilize olabilmesi (duyarlılaşması) için, anne kan dolaşımına çocuk eritrositlerinin yeteri kadar karışması gerekmektedir. Normal doğumlarda anne kanına bir miktar (yaklaşık 1 ml.) fetal kan geçtiği saptanmıştır. Bu kan miktarı; forseps, sezaryen, elle halas (plasentanın elle alınması), plasentanın ayrılma sorunları, ablasyo plasenta, vb. durumlarda daha da artmaktadır.

Kan uyuşmazlığı ilk gebeliklerde çok az görülür. Ancak duyarlaşmayı arttıran diğer faktörler de vardır: 

  • Dış gebelikte %1,
  • Düşüklerde %3-4,
  • Yanlışlıkla Rh (+) kan transfüzyonunda %90-95,
  • Amniyosentezde %1-3,
  • Yetersiz yapılmış anti–D immunglobulin (Rhogam) uygulamasında duyarlanma riski artar.
  • Büyükanne teorisi (Rh (-) kadının, Rh (+) olan kendi annesinin karnında iken Rh (+) eristrositlerle karşılaşarak sensibilize olması). Bu Rh sensibilizasyonu olan olguların %2’sinde görülmektedir.

Duyarlılık, gebelik sayısı arttıkça artar. Fetal eritrositlerin anne karnına geçmeye başlamasından sonra annede Anti-D immunglobulinler oluşmaya başlar. İlk oluşan immunglobulin IgM’ dir. Zaman içinde IgG’ ler de oluşur. IgM plasenta bariyerini geçemez. Fakat IgG’ ler plasenta bariyerini geçerek fetusa ulaşır ve fetus eritrositlerini hemolize eder (yıkıma uğratır). Böylece hemoliz giderek hızlanır. Bunun sebebi Rh faktörünün sadece eritrositlerde olmasıdır. ABO uyuşmazlığındaki yıkımda antijen normal dokularda da olduğu için hemoliz daha hafif seyreder.

Hemoliz sonucunda anemi başlar. Billirubin giderek yükselir. Ama bu billirubin yükselmesi bebeğe anne karnında iken zarar verecek düzeye ulaşmaz. Çünkü anne aracılığıyla atılır. Eritrosit yıkımı nedeniyle eritrosit yapımı bebekte artar. Bunun sonucu olarak fetusun karaciğer, dalak,  böbreküstü bezi, böbrek, barsak mukozasında, yani kemik iliği dışındaki dokularda da, kan hücresi yapımı başlar.

Hemolizin komplikasyonları sonucunda;

  1. Portal venlerin (karaciğerden geçen toplardamarlar) tıkanması ve portal hipertansiyon.
  2. Normal karaciğer fonksiyonlarının bozulması sonucunda,
    1. Protein sentezi azalır, hipoalbüminemi olur. 
    2. Kolloid ozmotik basınç düşmesi sonucu ödem olur.
  3. Fetal anemi şiddeti ve derecesi.
    1. Bebek dolaşımındaki IgG miktarının artması
    2. Maternal IgG’ lerin fetal eritrositlere bağlanabilme hızı
    3. Fetusun anemiyi kompanze edebilme yeteneğine göre değişir.

Bu nedenle klinikte 3 sınıflama mevcuttur. 

  • Anemia Neonatorum (Hafif)
  • Icterus Gravis Neonatorum (Orta)
  • Hidrops Fetalis Congenitum (Şiddetli): Ölüm

Bunların tanımlanması, erken gebelik döneminde İNDİREKT COOMBS testi dediğimiz gebe kanında dolaşan hücrelere fikse olmamış antikorların saptanmasıyla olur. DİREKT COOMBS testi ise bebeğin kanına bakılarak tespit edilir. Bu nedenle gebeliğin başında, gebeliğin ortalarında ve sonlarına doğru annede indirekt coombs testi bakılarak, annenin Rh uygunsuzluğundan etkilenip etkilenmediği araştırılır.

Erken dönemde duyarlanma tespit edilirse spektrofotometrik ölçüm uygulanmaktadır. Ancak bu testin 3. trimesterde duyarlılığı daha fazladır. Günümüzün teknolojisinin getirdiği ultrasonlarla bebekteki en ufak anemiye bağlı ödem, kordosentez ile kan grubu, hematokrit, retikülosit ve billirubin düzeyi değerlendirilebilmekte ve kan transfüzyonu yapılabilmektedir. Bu nedenle spektrofotometre ve Liley eğrisi ile bebeğin izlenmesinin değeri azalmaktadır.

Rh İzoimmünizasyonundan Korunma:

Rh (+) eritrositlerle karşılaşmış Rh (-) bir anneye Rh İmmunglobulin antikoru (Anti-D) verildiğinde, immunolojik reaksiyonun engellenebildiği uzun yıllardan beri bilinmektedir. Ancak korunma, Rh faktörlerinden sadece D’ye karşı olmaktadır. Ailevi diğer genlere (c, e gibi) karşı olmamaktadır.

Korunmak için Anti-D yapılması gereken durumlar;

  • Rh (-) anne duyarlaşmamışken Rh (+) bir bebek doğumu yaptıysa
  • Amniosentez veya koryon villus biyopsisi uygulandıysa
  • Mol gebelik
  • Dış gebelik
  • Düşük
  • Yanlış kan transfüzyonu
  • Platelet transfüzyonu
  • Gebelik devam ederken fetal eritrosit karışmasını kolaylaştıran durumlarda (örneğin plasenta arkasından kanama, travma gibi).

Yapılması gereken standart doz 300 mg Rh İmmunglobulin (antibody) verilmesidir.

Standart dozun üstüne çıkmak için,

  • Kleiethauer – Betke Testi yapılır. (Anneye gelen bebek eritrositlerinin sayısının saptanması)
  • İndirekt Coombs Testi yapılır. Anti–D yapıldıktan bir gün sonra indirekt coombs testi (+) olur. (Yeterli doz yapıldıysa)

Korunmada başarısızlık:

  • Az doz verilmesi
  • Uygulamanın geç yapılması (72 saati geçmesi)
  • Hasta immunize olmasına rağmen immunize olmamış gibi görünmesi
  • Verilen Ig’ in hatalı üretilmiş olması
  • Anti-D’nin saklanmasında soğuk zincire uyulmaması.